Publicado en: El arte y la Ciencia del Cuidado. Bogotá: Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia, 2002. Pgs.295-314
INVESTIGACIÓN EN SALUD Y CALIDAD DE VIDA
Por Ana Luisa Velandia Mora*
Resumen:
La primera parte está dedicada a hacer una revisión de diferentes concepciones alrededor del fenómeno Salud – Enfermedad y de la categoría social: Calidad de Vida. En la segunda parte se establece una interrelación entre salud – enfermedad y calidad de vida. La tercera parte se dedica al análisis de las tendencias y perspectivas de la investigación social en salud, dentro de la cual se enmarca la investigación sobre calidad de vida, y a presentar algunas metodologías consideradas como más apropiadas para su estudio.
Palabras claves: calidad de vida, investigación social, salud, familia.
Si entendemos la salud como un fenómeno social y no como una situación individual, es decir como un problema societal y no sólo personal; la categoría social calidad de vida adquiere una dimensión global que implica al mismo estado y su modelo de desarrollo; y es fácil entonces, determinar que uno de los hitos de mayor importancia en la evolución de las ideas sobre la salud, ha sido el reconocimiento de que las condiciones sociales, económicas y políticas, y no solamente el “comportamiento individual” tienen efecto sobre el estado de salud de las personas.
Con base en lo anterior se hace evidente que existe una relación estrecha entre salud y calidad de vida, la cual pretendemos esclarecer al analizar las concepciones alrededor de estas dos categorías y sus implicaciones en la investigación en salud.
Concepciones alrededor de Salud – Enfermedad
Se hace cada vez más evidente que las medidas que sigan tomándose para fortalecer la salud del hombre – sociedad, dependen no sólo del cumplimiento de los programas de salud, sino que también dependen de la puntualización de las representaciones acerca de lo que en realidad es la salud del hombre, no sólo enfermo sino también “sano”, en el sentido y en la concepción de que este hombre es capaz de cumplir funciones socialmente útiles.
Entonces no deja dudas la necesidad de puntualizar constantemente en el propio proceso de evolución del hombre, con la consiguiente transformación de la salud (tanto en la ontogénesis como en la filogénesis) ni la posibilidad de realizarlo aprovechando toda la experiencia social y los logros de la ciencia. (Velandia, 1988,g).
En el esfuerzo por comprender el proceso salud – enfermedad tal como se le ha presentado al hombre a lo largo de su historia, se han construido varios sistemas teóricos, elaborados en correspondencia con la concepción que el hombre ha tenido del universo y con la manera como reinterpreta su inserción dentro de éste, pero todo cambio de paradigma en cualquier campo del saber ha estado acompañado por intensas disputas ideológicas entre las concepciones enfrentadas.
Según Álvaro Cardona (1995), los paradigmas que han dominado la comprensión de la salud y la enfermedad a lo largo de la historia pueden resumirse así: el paradigma mágico – religioso o espiritualista, el paradigma hipocrático o naturalista y el paradigma experimentalista.
La concepción mágico – religiosa, llamada también paradigma espiritualista, predominó en la historia de la civilización occidental hasta el florecimiento de la cultura griega. La enfermedad entonces era explicada por la intervención de espíritus dañinos o de dioses molestos por alguna actitud no ajustada a la norma social por parte de quien enfermaba.
Esta concepción de la salud y la enfermedad obedeció a la ausencia de una explicación racional y a la inexistencia de posibilidades de controlar los fenómenos naturales, y se mantuvo en el primer plano de la aceptación social hasta cuando el hombre se decidió a intentar influir sobre los condicionamientos que le imponía la naturaleza.
La concepción naturalista de la salud y la enfermedad desarrollada en la antigua Grecia, y de la cual Hipócrates fuera su más connotado representante, explicaba la salud como el equilibrio de los humores constitutivos del cuerpo. Consiguientemente, la enfermedad se entendía como una alteración de esa homeostasis. El texto “Sobre los vientos, las aguas y las regiones” de Hipócrates, explica elocuentemente esta concepción, al llamar la atención al médico sobre la necesidad de tener presentes las estaciones del año, observar los vientos calientes y fríos, los efectos de las distintas clases de aguas, la calidad del terreno, etc.
La decadencia del paradigma naturalista fue advertida por Paracelso (1493 – 1543), en quien puede identificarse al gran impulsor de la nueva concepción experimentalista de la salud y la enfermedad. Esta concepción, que habría de consolidarse en el siglo XIX con la llamada medicina científica, se ha conservado hasta hoy como el paradigma alrededor del cual se ha estructurado la práctica médica y la interpretación dominante de la salud y la enfermedad.
Si miramos desde la perspectiva de nuestro tiempo, con la racionalidad científica aportada por los conocimientos que se han adquirido sobre el funcionamiento del cuerpo humano, encontraremos que tanto el paradigma espiritualista, como el paradigma naturalista de la salud - enfermedad estaban incapacitados para “resolver” muchos de los problemas ya que adolecían de grandes vacíos explicativos.
Esta condición de la incompetencia conceptual para dar respuesta a expectativas sociales ha comenzado a manifestarse en el paradigma experimentalista de la salud – enfermedad y parece agotado para explicar el origen y distribución de la salud – enfermedad como hecho social.
Las limitaciones del abordaje individual de los problemas de la salud – enfermedad han quedado manifiestas en el hecho de que, a pesar de los grandes adelantos científicos, se han mantenido o profundizado las diferencias en la situación de salud de las comunidades.
Hay en nuestros días un sentimiento creciente de insatisfacción con los logros que la aplicación de la ciencia moderna ha alcanzado en la solución de las mayores angustias de la humanidad. La verificación de las limitaciones del modelo científico – biologista de interpretación de la salud – enfermedad y de la práctica médica que se ha consolidado sobre él, además de la demostración de sus inconsistencias epistemológicas que se ha hecho desde las ciencias sociales, ha promovido un amplio movimiento crítico que propende por construir un modelo teórico más integral, habilitado para entender la salud enfermedad como un proceso colectivo. (Cardona, 1995)
Para Girón Sierra (2.000), la categoría “proceso salud – enfermedad” es una construcción moderna con la cual se pretende hacer relevante el hecho de la dinámica y la dependencia recíproca que en el ser humano le asiste a estos dos polos: salud y enfermedad. La designación como “proceso”, no está sólo hablando de su condición no estática sino ante todo está indicando que es un continium que se da dentro de variables espacio – temporales, en donde influyen el substrato biológico, el componente psíquico y el ámbito social (tecno - económico), de allí que sea un hecho ante todo histórico en tanto que hay lugar a un juicio crítico de los acontecimientos y una reconstrucción. (Fernand Braudel, citado por Girón Sierra, 2,000)
El ser de lo humano se da como existencia y tal existir, si bien se da alrededor de los mismos centros (vida, muerte, sexo, religión, maternidad, paternidad, matrimonio, amor, odio, salud, enfermedad), sus registros no siempre son los mismos. Su diferencia se inscribe por lo tanto en el orden cultural, de allí que no se pueda hablar en abstracto de tal proceso y más aún, la pertinencia de que este orden cultural ocupe como sustrato el lugar debido en la comprensión y reconstrucción del mismo.
Y continúa enfatizando, en que el proceso salud enfermedad es en su sentido general un producto cultural, por esto, cada época de acuerdo a su manera de entender lo existente y lo verdadero ha construido una idea de este proceso. Desde esta perspectiva, cada época y en consonancia con ello, se ha dotado de un conjunto de instrumentos para enfrentar la enfermedad y de manera paralela, ha levantado toda una idealización de lo sano y de la salud a partir de lo cual ha construido un discurso higiénico. (Sigerits, citado por Girón Sierra, 2.000)
Este discurso higiénico siempre ha tenido como referente el estilo de vida. De este sentido cultural del estilo de vida hablaremos más adelante. La época que nos ocupa, la que nos toca vivir, no es ajena a ello. La institución de salud ha llevado la modernidad hasta sus límites extremos en el sentido de que el conocimiento biológico y lo técnico son los que dan cuenta de lo real y de lo verdadero, en donde otros elementos interpretativos y de fondo, como el orden cultural, son considerados pero sólo de manera periférica.
A pesar de los indudables progresos de nuestro siglo, como el aumento en el promedio de vida; los factores que indujeron este progreso no consiguieron impedir una transición negativa desde el hecho fundamental de las condiciones de salud, de un sistema de enfermedades prevalentes de origen natural, “fisiógenas”, a un sistema de enfermedades prevalentemente de origen social, “antropógenas”, plantea Giovanni Berlinguer (1988).
En la distribución de la salud hay diferencias marcadas entre las clases sociales; en Francia, por ejemplo, la mortalidad entre los 25 y 54 años era de 35 por 100.000 en las profesiones liberales, pero de 42 en los agricultores, de 56 en los obreros y de 65 entre los peones. También hay diferencias entre las razas y entre los países pobres y los países ricios. En los Estados Unidos según datos oficiales hay muchas diferencias entre blancos y negros, por ejemplo en el cáncer. Pero los países más sanos no son los que tienen la mayor potencia económica y militar. En el continente americano es la isla de Cuba la que tiene uno de los índices de mortalidad infantil más bajos del mundo.
Cuando me refiero a la transición de las enfermedades antropógenas y sociógenas , continua diciendo Berlinguer, no hablo solamente de las enfermedades laborales y de los accidentes de trabajo, tampoco del alto porcentaje de los casos de cáncer que tiene un origen ambiental; sino que hablo también de la responsabilidad humana, por ejemplo, en las gastroenteritis que son una de las causas mayores de mortalidad infantil en las megalópolis de México, de Brasil y de la India.
Más que tratar de armar una definición satisfactoria de lo que se entiende por enfermedad, yo prefiero hablar (dice Berlinguer), de lo que significa enfermedad para diferentes personas y culturas, lo que podemos hacer frente a la enfermedad. Cinco interpretaciones y componentes contemporáneamente presentes de la enfermedad. La enfermedad como sufrimiento, la enfermedad como diversidad, la enfermedad como peligro, la enfermedad como señal y la enfermedad como estímulo.
Enfermedad como sufrimiento: la enfermedad es un problema individual. Me parece que la gente tiene un sentido personal de la salud. Lo que en Brasil llaman salud colectiva, que me parece una expresión muy feliz (afortunada), es la suma de progresos individuales, que son posibles prevalentemente, a través de un esfuerzo colectivo. Sufrimiento significa que la enfermedad no es castigo por una culpa, como era mostrado en el Antiguo Testamento, asociada a la presencia de un dios castigador; asociada al pecado, a veces derivada del accionar del ángel exterminador.
De la misma manera, en una interpretación dogmática del marxismo, hay una interpretación diabólica del capitalismo, como único culpable de todas las enfermedades. Me parece una variante política del concepto de unicausalidad, plantea enfáticamente Berlinguer.
Qué hacer si la enfermedad es un sufrimiento? Esto debe significar curar todos los enfermos sin distinción de clases, de sexos, de razas, de pueblo, pero curar solamente los enfermos, porque hay una tendencia a los excesos terapéuticos, a la diseminación de medicamentos, para controlar niños cuando están “inquietos”, para asegurar el deseo de diálogo, para quitar la “sensación” de hambre, con efectos afrodisíacos o por el contrario para curar los celos.
Enfermedad como diversidad: talvez muchas veces se interpreta como patología lo que es simplemente diversidad, transgresión, desviación de una norma social. Lo que sucede con frecuencia cuando se quiere “psiquiatrizar” la actitud de un subsversivo, y por qué no decirlo de un fumador o de un bebedor, o de una persona VIH positiva.
Se debe evitar llamar enfermos a los diversos, a los diferentes, elevando el nivel de solidaridad y de integración de cada sociedad, de cada grupo humano.
La enfermedad como peligro: tal vez hay necesidad de aislar enfermos infecciosos para impedir el contagio, pero talvez se segregan enfermos o personas que podrían ser atendidos o ayudados en su propio medio: enfermos mentales, con lepra, con tuberculosis, con Sida.
Si la enfermedad realmente es un peligro, qué hacer? Lo que debe ser considerado como peligroso es la enfermedad no el enfermo. Considerar un peligro al enfermo no es humano y tampoco es eficaz. Por ejemplo en Italia hay una experiencia muy interesante, el sida no se difundió entre los homosexuales, porque sus organizaciones fueron desde el principio protagonistas de la información abierta y de la prevención.
La enfermedad como señal: la enfermedad es un fenómeno íntimamente relacionado con la vida privada de los individuos, pero raras veces son casos aislados. Iguales procesos morbosos se pueden verificar simultáneamente en otras personas. Pero generalmente hay un ocultamiento sistemático del fenómeno social de la enfermedad y todo se conecta, se enlaza, con el individuo, con el cuerpo humano, con la biología, y si mucho, con la relación entre lo biológico y lo social.
Aquí el modelo operativo, tiene que ver con la necesidad de que la señal sea conocida para actuar con medidas de prevención sobre los que viven con riesgo de tener la enfermedad, y también sobre el medio ambiente, y las condiciones sociales y políticas.
La enfermedad como estímulo: yo creo que la salud es parte de la vida, dice Berlinguer y no siempre parte negativa. La salud debe ser estímulo en diferentes sentidos: primero en el plano evolutivo, viviendo el fenómeno de la vida, los avances de macromoléculas, a protozoarios y finalmente a los hombres y mujeres que hoy somos. Segundo, un estímulo al conocimiento porque la ciencia siempre, o casi siempre, ha extraído del análisis de los fenómenos patológicos informaciones preciosas para el estudio del funcionamiento normal de los organismos vivientes. Estímulo a la solidaridad, porque la enfermedad puede llevar al aislamiento, pero también hace emerger afectos, sentimientos, vínculos de solidaridad, de personas próximas o desconocidas, y también las grandes colectividades pueden encontrar en las enfermedades, estímulos de asistencia recíproca.
Porque luchar por la salud significa talvez, casi siempre, transformar las condiciones de vida, la sociedad, la política, el poder. (Berlinguer, 1988)
Conceptualización acerca de Calidad de Vida
En las concepciones sobre la categoría social: “calidad de vida”, uno puede encontrar las dos vertientes básicas que se pueden encontrar en el análisis teórico de cualquier concepto: una vertiente, que podríamos llamar filosófica, que pretende ante todo situar ideológicamente el concepto; y otra vertiente, que podríamos llamar pragmática, que se interesa más en identificar los indicadores de la misma.
En el trabajo de Ana Luisa Velandia y Jorge Amaya Gómez (1985) se define la calidad de vida (en función de la familia) como:
“Expresión cuantificable del bienestar de la familia, que mide el flujo y la utilización de recursos, bienes y servicios destinados a satisfacer las necesidades humanas de sus miembros durante un periodo dado.”
En el trabajo de Ana Luisa Velandia y Mónica Cifuentes Mora (1994) se determina la calidad de vida (en función del anciano) como:
“La resultante de la interacción entre las diferentes características de la existencia humana (vivienda, vestido, alimentación, educación y libertades humanas), cada una de las cuales contribuye de diferente manera para permitir un óptimo estado de bienestar, teniendo en cuenta el proceso evolutivo del envejecimiento, las adaptaciones del individuo a un medio biológico y psicosocial cambiante, el cual se da en forma individual y en forma diferente. Esta adaptación influye su salud física, las fallas en la memoria y el temor, el abandono, la muerte, la dependencia o la invalidez.”
En el mismo trabajo se hacen algunas otras consideraciones. La calidad de vida es considerada como aquella sensación subjetiva de bienestar psicosomático, autoestima, satisfacción personal y de adaptación al entorno: resultado de la interacción de varios factores: salud, alimentación, vestido, vivienda, trabajo, educación, seguridad social, recreación y libertades humanas.
En el trabajo de Ricardo Moragas (1991), citado por Velandia, Cifuentes y otros (1994), se asimila el concepto de calidad de vida del anciano a aspectos de la vida cotidiana: educación, salud, recreación, sexualidad relaciones sociales, familiares, condiciones económicas, proceso de duelo y muerte.
En el trabajo de Asumpta Pont Ribas (1989) citado por Velandia, Cifuentes y otros (1994), se midió la calidad de vida del anciano con una escala socioeconómica que expresa el estado de autosatisfacción del individuo medido en porcentaje. En este estudio se obtuvo que un 75% de la población anciana valora su estado funcional y por ende su calidad de vida.
Climent y Mendes en su trabajo sobre “Ecodesarrollo, calidad de vida y salud” plantean que precisamente el desarrollo socioeconómico referido a la evolución de la sociedad en el tiempo, tiene como objetivo satisfacer las necesidades esenciales del hombre y de todos los hombres, en la complejidad de sus expresiones vitales: como miembro de familia y comunidad, trabajador, ciudadano o ser vivo en su medio natural. (Citado por Velandia, 1989, c)
En Colombia hay pocos estudios que hayan relacionado los factores socioeconómicos (calidad de vida) con el nivel de salud de las personas.
En una revisión hecha en el primer semestre de 1985, hasta el momento sólo se encontraron dos innvestigaciones en que se presentaban los resultados de dos estudios que relacionaban los factores socioeconómicos con el nivel de salud de la familia; uno de Héctor Abad Gómez en área urbana (1972) y otro de Ana Luisa Velandia (1984) en área rural, citados por Ana Luisa Velandia y Jorge Amaya Gómez (1985).
En 1994 se realizó otro estudio (desafortunadamente no publicado) en el cual se relacionó la calidad de vida de los ancianos institucionalizados en el Hogar San José en relación con los no institucionalizados que habitaban en el Barrio Cartagenita en el municipio de Facatativá (Cundinamarca). (Velandia y Cifuentes Mora, 1994). En el estado del arte hecho para este trabajo, ya se encontraron otros estudios relacionados con los ancianos, en los cuales se manejan diferentes conceptos de calidad de vida.
Ana Luisa Velandia (1994, a) plantea que el concepto “calidad de vida” hace referencia a múltiples aspectos de la vida del hombre y supera con creces, el concepto utilizado anteriormente de “condiciones de vida”. Los expertos de las Naciones Unidas han identificado 9 componentes de “nivel de vida”, concepto que algunos asimilan a calidad de vida, aun cuando aquel pareciera relacionarse más con “consumo”, y por ello preferimos el de calidad de vida. Dichos componentes se hallan en relación de interdependencia y serían: salud, educación, trabajo, vivienda, vestido, alimentación, recreación, libertades humanas y seguridad social. (Velandia, 1989, c)
Consecuentemente, también se habla (Breilh, 1990, 1994) de “deterioro de la vida”, profundizando de esta manera, los conceptos de perfil epidemiológico y calidad de vida, y asumiendo de manera mucho más definida la importancia de la unidad analítica “familia” en estos procesos.
El deterioro de la vida se analiza desde dos ángulos: básico (alimentación, vivienda, vestido, reposo) y ampliado o moderno (servicios de salud, educación formal y otros servicios que distribuye el estado). Se justifica entonces, ampliar indicadores que hagan referencia a la calidad de vida en el sentido de que permitan redondear una idea de los perfiles de reproducción social.
Una de las formas en que se puede aproximar a una idea sobre el deterioro básico de los grupos, es a través de la construcción de un indicador que refleje la prevalencia o la mortalidad por causas más estrechamente ligadas con la pobreza básica (absoluta o extrema, como la llaman otros).
Algunos de los indicadores más sensibles son: situación nutricional, problema habitacional, servicios complementarios, atraso educativo, acceso a los servicios de salud y el problema de la cobertura de la seguridad social. (Velandia, 1992)
Al referirse a la calidad de vida en su relación con la previsión de cambios, Elisa Dulcey (2.000), plantea que desde el punto de vista psicológico, la perspectiva del ciclo vital constituye otro marco de referencia complementario.
Se trata de considerar el desarrollo individual en términos de la vida entera, como continuidad con cambios, de la cual hacen parte, en cualquier época, tanto consistencias, como innovaciones y en la que juegan papel fundamental, tanto condiciones biológicas y físicas, como históricas y socioculturales. El ciclo vital humano caracterizado por la conjunción entre un individuo cambiante y un contexto cada vez más cambiante, implica una mirada multifacética, multidireccional y necesariamente, contextuada.
Se llega así a la consideración de condiciones y estilos de vida enmarcados en modalidades culturales, en costumbres, que bien pueden hacerlos como personas, como comunidades y como país, a ser poco o muy competitivos, a darle valor agregado a nuestra vida y a cuanto hacemos, o a resignarnos con lo que asumimos “nos fue dado”, considerándolo como destino inevitable. (Dulcey, 2000)
Dentro de este mismo análisis de calidad de vida en función de previsión de cambios, se menciona del Desarrollo Humano como un índice en el que juegan papel fundamental la salud en términos de expectativa de vida al nacer, la educación y los ingresos.
Aunque resulte difícil precisar hasta que punto tal concepto de Desarrollo Humano se refiere a condiciones y estilos de vida, si parece claro que tiende a existir una correlación positiva entre el Índice de Desarrollo Humano, en términos de indicadores y bienestar o calidad de vida, en el sentido de que, por ejemplo, a más y mejor educación corresponden mayores posibilidades de bienestar integral o calidad de vida.
No ocurre lo mismo con los ingresos, pues todo parece indicar que hasta cierto punto los ingresos pueden facilitar un mayor bienestar integral, pero de ahí en adelante no necesariamente hay una correlación positiva entre incremento de los ingresos y aumento de la calidad de vida. (Dulcey, 2.000)
Tanto o más conocidas, son las consideraciones tenidas en cuenta por Max Neef y colaboradores, al referirse al “Desarrollo a escala humana”, diferenciando entre necesidades (escasas y universales) y las formas múltiples y diversas de satisfacerlas en las distintas culturas y contextos.
Quizá menos familiar, aunque no del todo desconocido, sea el punto de vista relacionado con desarrollo, calidad de vida y equidad expresado por el recientemente ganador del Premio Nobel en Economía, Amartya Sen.
De su lectura podemos deducir, continúa diciendo Dulcey (2.000), como el concepto de pobreza resulta limitado e inapropiado, si no lo consideramos multidimensional. Pobrezas relacionadas, menos con recursos monetarios y mucho más con la vida en sus muy distintas dimensiones, así como con posibilidades decisorias fundamentales en términos de alternativas que nos permitan tomar y asumir decisiones ilustradas que favorezcan nuestro bienestar personal y comunitario. Bienestar considerado como diferente de lo que se conoce como estándar y como nivel de vida; bienestar que involucre todas las dimensiones de la persona – sociedad, pasando particularmente por el control sobre la propia vida – un concepto que bien podemos relacionar con el de empoderamiento.
Emilio Quevedo (1992) considera que la idea de clasificar las enfermedades en agudas y crónicas según fueran producidas por el ambiente o por el “estilo de vida” del paciente, condujo a dos tipos de prácticas preventivas históricamente importantes, la higiene pública y la higiene privada. La primera implicaba el control de las condiciones ambientales y la segunda, la educación personal y la “urbanidad”, para asegurar una vida dentro de los patrones correctos de la vida urbana, evitando los excesos que pudieren conducir a la enfermedad.
De allí, Quevedo (citado por Velandia, 1994, a) considera el “Mito del Estilo de Vida”, como una prolongación de la idea hipocrática del régimen, que iba más más allá de los alimentos hasta el régimen “de vida”. Y aun cuando esta idea también aportó a la reclasificaciòn de la enfermedad y a su manejo, su persistencia acrítica en la actualidad centra el problema en el comportamiento “individual” sin comprender las relaciones de éste con la cultura como receptáculo social general de dicho comportamiento.
Con base en lo anterior, es fácil determinar que uno de los hitos de mayor importancia en la evolución de las ideas sobre la salud, ha sido el reconocimiento de que las condiciones sociales, económicas y políticas, y no solamente el “comportamiento individual”, tienen efecto determinante sobre el estado de salud de las personas.
Según hemos visto, el concepto de calidad de vida se asocia también con el de “estilos de vida”. Girón Sierra en su trabajo sobre Cultura y Salud (2.000), se pregunta por la diferencia entre el concepto de cultura y el de estilo de vida. Y continúa analizando: se conoce por estilo aquello que hace referencia al modo, la manera, el carácter de algo, pero si esto se particulariza más como estilo de vida, indudablemente estaríamos al frente de dos maneras distintas de designar lo mismo.
Pero valdría la pena plantearse, dentro del contexto de las actuales sensibilidades, que el estilo de vida propuesto por el proyecto higiénico de la institución de salud, en el mejor de los casos es sólo uno de tantos que circulan en el mundo de lo posible y que como todo estilo de vida parte del proyecto de vida de cada cual, la institución de salud no tenga otra competencia que asumir el respeto a éste, como uno de los fundamentos de su eticidad. Al fin de cuentas no es cada cual a quien le corresponde elegir no sólo la manera de ser sino también la manera de morir?
Interrelación entre salud – enfermedad / calidad de vida
No se puede mirar la salud de las personas separadamente de sus condiciones de vida y en general de todas aquellas condiciones sociales en las cuales se encuentra inmersa la población de uno u otro país o región, ya que la salud de las personas depende no sólo de factores biológicos, sino también de la influencia de un complejo conjunto de relaciones sociales. A tal punto, que hoy en día se entiende que el modelo de desarrollo de una región, es la forma como una sociedad, que tiene su cultura y su historia particular, organiza sus recursos materiales y sus instituciones para buscar el progreso y la satisfacción de las necesidades materiales y espirituales de sus miembros. (Cardona, 1993)
Sin embargo, la premisa que algunos sostuvimos hace algún tiempo, al decir que “el estado de salud de la población constituye el indicador más fiel del nivel general de desarrollo de un país”, puede dar lugar a serias confusiones. La inconsistencia fundamental de aquel planteamiento radica en las concepciones idealistas de la epidemiología que se han venido enseñando, y que consideran a la sociedad como un todo homogéneo en estado de equilibrio y exento de contradicciones en donde se piensa que el aumento de productividad y riqueza generados por la modernización y el crecimiento del aparato industrial beneficia “a todos”, en función de que la riqueza se distribuiría a toda la población, como quieren hacerlo creer a través de los crecientes “promedios per capita” de ingreso y producción como indicativos de un mejor nivel de vida. (Velandia, 1988, e), (Velandia, 1989,e).
Si hablando en forma general, la salud de la persona representa por sí misma el producto de las interacciones del substrato biológico del organismo en su unidad con los factores socioeconómicos y ecológico – naturales del medio; quiere decir que la salud es un reflejo de la interacción de múltiples factores que, necesariamente, deben considerarse en el proceso salud – enfermedad. La situación dada por estos factores determina el bienestar integral de la familia y son los que en resumen determinan su “calidad de vida”. (Velandia, 1989,c), (Velandia, 1989,d).
Si la salud de las personas se puede entender como resultante de los factores sociales que caracterizan la calidad de vida de las personas en una u otra sociedad, ello significa que las inadecuadas condiciones generales de existencia o de baja calidad de vida determinan mayores riesgos de enfermar o morir, como se observa al analizar las condiciones de vida y su influencia en el nivel de salud de las familias o de miembros separados de ellas (niños, ancianos). (Velandia y Amaya, 1985), (Velandia, 1988, c), (Velandia y Cifuentes, 1994), (Ganado, 1989), (Gómez, 1989).
De allí salta a la vista que la salud no es problema médico – clínico, sino un problema de clases y definitivamente un problema político. Los niveles de salud son un reflejo de las condiciones materiales de vida, y éstas no se dan en el vacío, sino que tienen que ver con las condicione socioeconómicas de la gente y en esa medida, con las condiciones políticas de cada país. (Velandia, 1989, b), (Breilh, 1990), (Málaga, 2000).
Tendencias y perspectivas de la Investigación social en salud
La investigación científico – social realizada en América Latina respecto de la salud del trabajador, se puede clasificar según Duarte Nunes (1986), por la investigación hecha desde diferentes enfoques: desde la medicina ocupacional, desde la medicina social y desde las ciencias sociales.
Una serie de investigaciones provenientes del campo de la medicina ocupacional se orienta a generar un conocimiento concreto respecto a los riesgos ocupacionales específicos presentes en distintos centros de trabajo, a veces alargando el campo de visibilidad al territorio circundante.
La investigación en la salud del trabajador realizada por la corriente de medicina social, proviene principalmente de sus epidemiólogos. Aquí son los determinantes respecto a la determinación y el carácter del proceso salud – enfermedad colectiva los que llevan al estudio de la relación salud – trabajo. Se llega al estudio de la relación salud – trabajo al proponer que una de las categorías analíticas principales sea el “proceso de trabajo” o más precisamente, el “proceso de producción”. (Velandia, 1983,c), (Velandia, 1989,a), (Velandia, 1992), (Correa, 1989).
El análisis de la salud de la mujer, en algunos casos orientada a la diferencia de las condiciones de salud por género, ha sido un tema cada vez mas presente en los ámbitos de la medicina social. En este sentido son relevantes los trabajos del Centro de Investigaciones y Asesorías en Salud – CEAS de Quito, relacionando género, poder y salud. (Breilh, 1994, b). Las enfermeras quienes vienen utilizando bastante el análisis fenomenológico, también lo han aplicado para estudiar las mujeres y su salud. (De la Cuesta, 1995)
La creación de Centros de Estudios sobre la Mujer y de postgrados sobre el tema, han enriquecido la producción científica alrededor de la mujer. (FDMG, 2000). Algunos trabajos relacionados con la mujer han estudiado las relaciones de esta con la violencia, especialmente la violencia intrafamiliar o doméstica. (Jaramillo y Uribe, 2000).
Debido al hecho de que la familia es quien mejor refleja y condensa la compleja interacción entre el individuo y su medio social inmediato y talvez a partir de la declaración del año 1983 como el Año de la Familia, ha resurgido el interés por el estudio de la familia. (Velandia, 1983,a), (Velandia, 1983,b), (Velandia, 1984), (Velandia, 1988,f), (Velandia, 1989,d), (Velandia, 1991, a), (Velandia, 1994,a).
Por otra parte, cada día hay mas profesionales de la salud que consideran que todo problema de un individuo no es sólo eso, un problema individual, sino también un problema de su grupo familiar. En un futuro próximo, los diagnósticos o en general, las valoraciones de la salud de las personas serán incompletas a menos que incluyan una valoración integral de la familia, del ambiente y de la personalidad del paciente en relación con su problema de salud. (Covarrubias, 1997), (ICFES, 1983), (Osorio, 1983), (República de Cuba, 1990), (Calvo y Castro, 1995), (Echeverri, 1998), (Ramírez, 1998).
Sin embargo, el tema que a mi parecer ha suscitado más discusión teórica en los medios académicos de América Latina, es el de Estado y Salud, con sus vertientes sobre Modelos de Desarrollo y Salud, Ciudadanía y Salud, Participación y Salud, todo esto muy relacionado con las Reformas Sanitarias que se han venido dando en la región. (I Taller Latinoamericano, IV congreso Latinoamericano y V Congreso Mundial de Medicina Social, Medellín, 1987), (II Taller Latinoamericano y V Congreso Latinoamericano de Medicina Social, Caracas, 1991).
Metodología de la investigación social en salud
Ya a fines de la década del 80 se empieza a hablar del “Deterioro de la Vida”, profundizando de esta manera los conceptos de perfil epidemiológico y calidad de vida, y asumiendo de manera mucho más definida la importancia de la unidad analítica familiar en estos procesos.
Finalmente se están utilizando otras metodologías menos cuantitativas, que ya no se centran en el problema de la investigación de la salud de la familia, en la búsqueda de “índices estadísticos”, sino mas bien en la conceptualización dentro de una sociedad y particularmente, en relación con el “sistema médico” o mentalidad de salud que cada comunidad tiene; lo cual tiende a la utilización de metodologías cualitativas, de tipo histórico, etnográfico, fenomenológico. (Velandia, 1994, a)
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· Enfermera General Escuela de Enfermeras de la Cruz Roja; Licenciada en Enfermería Universidad Nacional de Colombia; Magíster en Administración Universidad Nacional de Colombia; Ph. D. En Ciencias Médicas Instituto de Medicina Sanitaria de Leningrado (San Petersburgo).
· Profesora Especial y Emérita, Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia.
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